有关印发《塞内加尔达喀尔市大旨诊疗安保卫证门诊特定类型管理情势》的文告

  第十一条 重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤的化疗放疗以及重症精神病人的其它符合医疗保险结付规定的医疗费用(包括享受门诊特定项目补助时的自负部分)可享受苏州市市区地方补充医疗保险补助;已办理家庭病床的患者,在享受家庭病床医疗保险待遇期间,暂停享受地方补充保险待遇。

市各委办局(公司),各直属单位;市各定点医疗机构:

发布部门: 苏州市人民政府 发布文号: 苏府[2005]135号
  各市、区人民政府,苏州工业园区、苏州高新区管委会;市各委办局(公司),各直属单位:  《苏州市市区居民医疗保险试行办法》已经市政府第51次常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真组织实施。苏州市人民政府二○○五年十二月二十日苏州市市区居民医疗保险试行办法第一条根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》,为建立健全多层次的社会医疗保障体系,保障市区居民的基本医疗,特制定本试行办法。关联法规:第二条本办法所称市区居民是指具有本市市区户籍但无用人单位,尚未享受社会基本医疗保险待遇,年龄为男60周岁、女50周岁以上的居民,以及持有《中华人民共和国残疾人证》已完全丧失或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员(以下简称’居民’)。  列入前款范围的人员都应当按照本办法参加居民医疗保险。  已享受异地退休金或养老保险金待遇,退休后户籍迁入本市的人员,不属于本市居民医疗保险的参保范围。第三条按照政府财政补助为主、个人缴费为辅的原则,建立居民医疗保险基金。基金来源为:  (一)市级财政按参保居民每人每年250元予以补助;  (二)居民个人每人每年缴纳100元。  持有《苏州市城市(镇)居民最低生活保障救济(补助)金领取证》、《苏州市区低保边缘困难人群生活救助领取证》、《苏州市特困职工救助证》的居民以及持有《中华人民共和国残疾人证》已完全丧失或大部丧失劳动能力的重症残疾人员,免缴居民医疗保险费,其免缴的费用由市级财政全额补助,直接划拨到居民医疗保险财政专户。第四条市劳动和社会保障局负责居民医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。市、区社保经办机构为市区居民医疗保险的经办部门。市社会保险基金管理中心(以下简称’市社保中心’)负责市区居民医疗保险基金的使用管理,对县级市居民保险经办工作予以指导,并做好数据统计工作;区社保经办机构负责本区居民医疗保险费的征收管理工作;街道(镇)劳动保障事务所负责具体办理辖区内居民享受医疗保险待遇资格认证工作、参保登记及医疗保险费的收缴工作。第五条居民医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用。当年基金不足支付时由同级财政负责解决。第六条居民医疗保险费按年收缴,每年1月10日至3月20日为居民医疗保险缴费期,居民可持本人身份证、户口簿,在缴费期内到户籍所在街道(镇)劳动保障事务所办理居民医疗保险参保登记和缴费手续。  持有《苏州市城市(镇)居民最低生活保障救济(补助)金领取证》、《苏州市区低保边缘困难人群生活救助领取证》、《苏州市特困职工救助证》的居民,可持以上证件和本人身份证到劳动保障事务所办理居民医疗保险费免缴登记手续。劳动保障事务所审核确认后,将符合免缴医疗保险费的居民花名册,在每年办理申报缴费手续时报送区社保经办机构。  居民医疗保险费用的结算年度为每年4月1日至次年3月31日。城镇居民在规定缴费期内办妥参保、缴费手续的,可从当年4月起享受居民医疗保险的有关待遇;本办法实施后,符合居民医疗保险参保条件但未及时参加的,或参加后又中断缴费的,在办理新参加或续接居民医疗保险手续时,应补缴本办法实施之日起的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费后,才可享受居民医疗保险待遇。第七条持有《中华人民共和国残疾人证》的本市残疾人员,经本人申请,由市残联统一组织申报劳动能力鉴定。经苏州市劳动鉴定委员会鉴定,伤残等级达到1-4级完全丧失劳动能力或伤残等级达到5-6级的重症残疾人员,凭《苏州市劳动鉴定结论通知书》、本人身份证、户口簿,到户籍所在区社保经办机构或街道(镇)劳动保障事务所办理居民医疗保险费免缴登记手续。第八条市社保中心通过区经办机构和劳动保障事务所为已办理参保手续的城镇居民(以下简称’参保居民’)发放《苏州市社会医疗保险病历》、《苏州市社会医疗保险证》和《社会保险(IC)卡》(以下统称’就医证卡’)。第九条参保居民患病时,应持本人就医证卡到医疗保险定点医疗机构就诊,享受规定的居民医疗保险待遇。居民医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目目录等,按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。第十条居民医疗保险待遇包括住院和门诊大病两部分。居民在一个医保结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线,超过封顶线以上的医疗费用,居民医疗保险基金不再支付。第十一条参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按比例支付以及住院医疗费用封顶办法。  (一)居民在一个医保结算年度内首次住院的起付标准为:市级及市级以上医院1000元、县(区)级及相当于县(区)级医院800元、乡镇医院600元。当年第二次住院起付标准为首次起付标准的50%;当年第三次及其以上住院起付标准均为200元。每次住院起付标准以下的医疗费用由居民个人负担。连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。  (二)起付标准以上1万元以下的住院费用,居民医疗保险基金结付50%,居民个人自负50%。  (三)1万元以上2万元以下的住院费用,居民医疗保险基金结付55%,居民个人自负45%。  (四)2万元以上4万元以下的住院费用,居民医疗保险基金结付60%,居民个人自负40%。  (五)4万元以上10万元以下的住院费用,居民医疗保险基金结付70%,居民个人自负30%。  (六)参保居民发生的以上住院医疗费用,符合医疗保险规定的在定点医院直接使用IC卡划卡结付,其中除应由个人承担的费用外,其余费用由市社保中心与定点医院结付。第十二条参保居民在门诊进行重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗,可享受门诊大病医疗补助。患有以上大病的参保居民应事先到市级以上定点医院办理门诊大病申请手续,由专科主治以上医师在《苏州市医疗保险门诊特定项目(大病)审批表》上填写诊断依据,经市社保中心审核确认后,在《医疗保险证》首页上加盖’门诊大病专用章’。  已办理门诊大病诊断认定手续的参保居民在定点医院门诊发生重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗费用,符合医疗保险门诊大病结付规定的,每医保结算年度在10万元以内(含住院费用累计)可享受居民医疗保险基金90%的补助。  参保居民在定点医院门诊发生重症尿毒症透析费用可直接使用IC卡按规定划卡结付;发生的器官移植后抗排异药物费用,由个人现金结付后,持本人就医证卡、费用明细清单、有效票据到市社保中心审核结付。第十三条参保居民因病需转上海、南京市级以上医院住院治疗或长期(60天以上)居住外地的,应按《苏州市城镇职工医疗保险转外居外人员医疗管理暂行办法》的规定事先办理转外居外审批手续。因病转南京、上海市级以上医院住院治疗的,起付标准为1500元;居外医疗住院起付标准参照本地同级医院标准事前确定。  参保居民发生的转外住院和居外住院的门诊大病医疗费用,先由个人现金结付,然后凭本人就医证卡、《苏州市医疗保险转外住院审批表》或《苏州市医疗保险居外医疗审批表》、出院小结、费用明细清单、有效票据,到市社保中心按规定审核结付。第十四条参保居民外出期间发生急症,在境内乡镇以上医院住院治疗,凭就医证卡、病历记录、出院小结、费用明细清单、有效票据到市社保中心按规定审核结付;在境外发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予结付。第十五条本市城镇职工基本医疗保险定点医院为居民医疗保险定点医院。  定点医院应当认真执行医疗保险有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格执行处方限量与出院带药管理规定,在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗,防止和制止浪费,保证居民医疗保险基金的合理使用。  定点医院在收治参保居民时,应当认真核对居民就医证卡,准确记录门诊病历,严格掌握住院标准,杜绝挂名住院与冒名住院的现象。  定点医院应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时,应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意;应主动提供每日医疗费用明细清单,以便患者或其亲属了解费用开支情况。第十六条劳动保障部门应当根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《苏州市基本医疗保险定点医院管理暂行办法》对定点医院进行管理,并按照《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核管理办法》的有关规定,对定点医院进行检查考核。关联法规:第十七条市社保中心与定点医院实行按月结算。市社保中心每月应对参保居民发生的医疗费用进行抽查审核,对符合居民医疗保险基金结付范围的医疗费用,应按规定及时结付95%;其余5%待年度考核后,根据考核情况予以相应拨付;对不符合结付规定的医疗费用不予结付,已结付的予以扣回。  市社保中心对数额较大或有疑问的医疗费用,需经调查核实后方予以结付。除急诊外,凡未办理转外和居外医疗手续,在外地发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予结付。第十八条参保居民发生的自负医疗费用,符合《关于进一步完善苏州市城乡救助体系的实施意见》和《苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》救助条件的,可按规定享受医疗费用减免和救助待遇。第十九条市劳动和社会保障局、财政局可根据经济社会发展水平和居民医疗保险基金的实际运行情况,提出筹资标准和结付待遇的调整意见,报市政府批准后执行。第二十条本办法自2006年4月1日起试行。各市、苏州工业园区、吴中区、相城区可结合本地区实际,参照本办法制定具体实施办法。

  参保人员在定点医疗机构或定点零售药店实际发生的医疗费用与病历记录不符部份,基本医疗保险基金不予结付。

  2、眼底动脉局部或普遍狭窄,动静脉交叉压迫;

  3、重组人红细胞生成素注射剂的使用(宁红欣、益比奥、依培、依普定)。

  附件2:门诊特定项目药品目录

  二、恶性肿瘤的化疗放疗

  市级及市级以上定点医院。

  2、肿瘤化疗和放疗的相关药品。

  1、临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等明显尿毒症症状。

  (二)治疗范围(见附表二):

  (3)影像学诊断。

  第二条 本办法所称的门诊特定项目是指:在门诊治疗的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症(以下统称重症精神病)及家庭病床。

  (一)治疗范围:抗排异药物治疗。

  (三)诊断认定医院:苏州大学附属第一医院、苏州市广济医院。

  第二条 本办法所称的门诊特定项目是指:在门诊治疗的恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、肾移植后的抗排异治疗、高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、家庭病床。

  血钾>6.5mmol/L;

  肌酐清除率≤10ml/min;

  (三)诊断认定医疗机构:取得家庭病床设床资质的定点医疗机构。

  血钾>6.5mmol/L;

  (一)设床条件:年满80周岁,长期卧床不起的慢性病、恶性肿瘤晚期、瘫痪在床、老年性痴呆等需住院治疗,但因年老或者体弱而行动不便,住院就诊确有困难者。

  1、普通胰岛素注射剂

执行日期:2004-3-28

  苏州市第一人民医院、苏州市第二人民医院、苏州市第三人民医院、苏州市第四人民医院、苏州市第六人民医院。

  (三)诊断认定医院:

  根据《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(苏府[2000]62号),我们制定了《苏州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  1、组织学诊断;

  (1)组织学诊断;

  3、影像学诊断。

  18、丹参片

市社保中心,市各定点医疗机构、定点零售药店:

  第九条 本办法自《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施之日起执行。

  血尿素氮≥28.6mmol/L;

  (三)诊断认定医院:

  五、家庭病床

  三、肾移植后抗排异

  附件1、门诊特定项目诊治基本原则

  9、地巴唑

  苏州大学附属第一医院、苏州市第二人民医院、苏州市第三人民医院、苏州市第四人民医院、苏州市第五人民医院、苏州大学附属第二医院、苏州市中医医院。

  第五条 参保职工个人帐户用完后发生门诊特定项目的医疗费用,按以下标准结付:

  苏州市劳动和社会保障局
二○○四年三月二十八日

  1、心电图、X线、超声心动图示左心室肥大;

  (二)治疗范围:根据所患疾病发生的医疗费用。

  7、尼莫地平片剂

苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法

  8、美迪康片

  第十二条 市社保中心应加强对门诊特定项目费用的监控,对有异议的费用,应进行专项费用的核查。发现参保人员利用门诊特定项目政策超量配药、转手倒卖、以药易药、以药易物等违反医疗保险有关规定的行为,一经查实,即冻结其医疗保险卡,停止享受门诊特定项目补助的待遇,对违规发生的医疗费用医疗保险基金不予结付;对多次严重违反有关规定,开大处方,弄虚作假造成医保基金流失的医师,市社保中心可取消其医保处方权,全额扣回已发生费用,并对发生违规行为的定点单位按照有关规定进行处理。

  (一)诊断标准:

  (一)重症尿毒症透析(包括使用重组人红细胞生成素)费用、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用在4万元以内的部分,基本医疗保险统筹基金结付90%,个人自付10%;重症尿毒症透析费用、器官移植后抗排异药物治疗费用在4万元以上、20万元以内的部分由大额医疗费用社会共济基金给付95%,个人自负5%.

  (2)细胞学诊断;

  第三条 门诊特定项目中的疾病需经市劳动保障部门指定诊断认定医院确定,由专科主治以上医师在《苏州市职工基本医疗保险门诊特定项目申请表》上填写诊断依据,加盖医院疾病诊断证明专用章,报市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)审核同意后,在门诊病历上加盖专用章。

  (二)治疗范围:

  第五条 参保人员个人帐户用完后发生门诊特定项目的医疗费用,按以下标准结付:

  抗高血压、扩张血管、降血压药物。

  为进一步规范和完善我市基本医疗保险门诊特定项目的管理,根据我市基本医疗保险和地方补充医疗保险统筹管理等相关政策规定,我们制订了《苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》,现发给你们,请认真贯彻执行。

  恶性肿瘤晚期、脑血管病瘫痪、老年性痴呆,需住院治疗,但因年老体弱行动不便,住院就诊确有困难者。

  (五)家庭病床的医疗费用每180天做一次结算,每次起付标准为500元,可进入基本医疗保险的费用限额为3000元(不含起付标准),在此限额内,基本医疗保险统筹基金结付80%.

  12、络活喜片

  第一条 为进一步加强和规范对门诊特定项目的管理,制定本办法。

  2、餐后2小时血糖>11.1mmol/L;

  (二)治疗范围:

文  号:苏劳社[2000]8号

  (二)重症精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品费时,每医保年度年内可进入基本医疗保险的费用限额为2000元。在此限额内,基本医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的比例结付。

  三、恶性肿瘤

  (二)治疗范围:抗精神病类药物。

  3、达美康片

  第十三条 本办法自2004年4月1日起执行。原《苏州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》同时废止。

  第六条 以上参保职工诊治时,定点医疗机构医务人员应在病历上认真记录病史及治疗经过;定点零售药店为参保职工配药时,应在病历上作好记录,作为医疗费用结算依据。实际医疗费用与病历记录不符时,市社保中心不予结付。

  四、重症精神病

  4、优降糖片

  已办理长期居外医疗手续的参保人员,门诊特定项目的诊断确定,可在当地指定医疗机构进行,凭指定医疗机构诊断证明和相关检查报告单到市社保中心办理审批确认手续。

  (三)诊断认定医院:

  附件2、恶性肿瘤化疗放疗报销范围

  11、可乐定片

  附件1:门诊特定项目诊治基本原则

  (一)诊断标准:

文  号:苏劳社医[2004]7号

  门诊血液透析、腹膜透析。

威澳门尼斯人www997723,  一、重症尿毒症透析

  (二)治疗范围:

  第九条 重症尿毒症透析、恶性肿瘤的化疗放疗以及重症精神病人符合以上结付规定的门诊特定项目费用可在定点医疗机构或零售药店直接结付;参保人员发生的器官移植后抗排异药物治疗和家庭病床的费用,应持《医疗保险病历》、《医疗保险证》、《社会保险卡》(IC卡)、医疗保险专用发票到社保经办机构审核结付。

  10、降糖片

  1、门诊肿瘤化疗放疗的治疗费用;

  (三)诊断认定医院:

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