上海市医保局关于本市基本医疗保险第二批试行诊疗项目约定服务有关问题的通知

发文单位:上海市医保局

发文单位:上海市医疗保险局

发文单位:上海市医疗保险局

发布日期:2005-10-9

文  号:沪医保[2004]128号

发布日期:2007-6-25

执行日期:2005-10-9

发布日期:2004-10-26

执行日期:2007-6-25

生效日期:1900-1-1

执行日期:2004-11-1

生效日期:1900-1-1

各有关医疗机构:

生效日期:1900-1-1

各有关医疗机构:

  为规范基本医疗保险诊疗项目服务管理,保障参保人员的基本医疗,根据市政府“三医联动”改革的要求,我局在听取专家意见基础上,根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》(沪医保〔2004〕128号)有关规定,现就第二批试行医保诊疗项目约定服务的有关事项通知如下:

各区县医保办、各有关医疗机构:

  根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》(沪医保(2004)128号),为了进一步规范医保部分诊疗项目约定服务(简称医保约定服务)的管理,提高工作效率,经研究,现就医保约定服务的申请与评议、评估的几个具体问题提出以下处理意见:

  一、项目范围

  《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》已经上海市医疗保险局第16次局务会议通过,现予公布,自2004年11月1日起施行,请遵照执行。

  一、关于医保约定服务申请与评议

  (一)人工心脏起搏器植入治疗;

  上海市医疗保险局
 二○○四年十月二十六日

  1. 已公布试行的诊疗项目医保约定服务申请与评议的周期为两年。

  (二)人工关节置换治疗(包括全髋关节、股骨头、膝关节置换治疗)。

  上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见第一条 为了保证基本医疗,进一步规范基本医疗保险诊疗项目服务管理,合理利用卫生资源,促进医疗卫生事业发展,根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)和市医疗保险局(以下简称市医保局)等五局联合印发《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》(沪医保[2001]170号),结合本市实际,制定基本医疗保险部分诊疗项目约定服务(以下简称医保诊疗项目约定服务)试行意见。

  2.
需要申请纳入医保约定服务的医疗机构,可在每周期开始的第二季度(下一轮申请与评议时间为2009年),按照市医保局公布的医保约定服务申报条件,向市医保局提交申报材料。

  二、基本条件

  第二条 医保诊疗项目约定服务是医保管理部门对基本医疗保险部分诊疗项目,通过组织专家评议的方式,确定提供基本医疗保险约定服务和予以支付费用的医疗机构,并由医保管理部门与医疗机构签订约定服务协议的一种管理形式。

  3.
市医保局收到医疗机构申报材料后,在当年第三季度按照医保约定服务评议工作程序,组织本市临床质量控制中心、临床医疗中心和市医学会相关专科委员会等方面的专家成立专家评议小组,对申报医疗机构进行评议,形成专家评议意见,专家评议意见分为准予约定、暂予约定和不予约定3种。

  (一)申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构应为与市医保局建立医保费用结算关系的医疗机构;

  第三条 医保诊疗项目约定服务工作由市医保局组织实施,包括公布医保诊疗项目约定服务的诊疗项目范围,组织专家制定诊疗项目约定服务评议框架与评议指标,对申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构进行评议,以及对医保诊疗项目约定服务的医疗机构定期评估。

  4.
根据专家评议意见,市医保局确定新增约定医疗机构的名单,并在当年第三季度末公布结果。

  (二)符合本市区域卫生规划、医疗机构功能定位、医疗质量控制等管理要求,依靠本单位的技术力量和相应诊疗设施独立开展工作,且取得一定诊疗效果;

  第四条 医保诊疗项目约定服务要充分考虑参保人员的基本医疗需求、医疗保险基金支付能力,结合本市区域卫生规划、医疗机构功能、医疗服务质量、医疗技术水平等要求不断完善。

  5. 新增约定服务的医疗机构基本要求是:

  (三)遵守国家和本市有关法律法规和规定,建立执业医师和专业技术人员诊疗责任规范和操作制度,能够满足参保人员医疗需求;

  第五条 市医保局在组织医保诊疗项目约定服务工作中,要充分听取市卫生、劳动保障、物价和财政部门对医保诊疗项目约定服务的意见。

  ⑴
申报诊断类和一般治疗类的诊疗项目约定服务,重点评议医保约定服务的可及性和医疗资源的合理配置,同时应符合医保约定服务的准入标准。

  (四)严格执行市物价管理部门核准的收费标准和相关价格政策,服务项目费用合理。

  第六条 医保诊疗项目约定服务的项目从以下范围中选定:

  ⑵
申报高费用、高技术要求的诊疗项目约定服务,除了评议医保约定服务的可及性、医疗资源合理配置和符合医保约定服务的准入标准,对新增约定服务的医疗机构实行总量控制,有进有退,综合平衡,好中选优。

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